Следствие вели... с Леонидом Каневским. Вернуться, чтобы отомстить

Структура психиатрической больницы

Приёмное отделение

• Осуществляет в плановом порядке госпитализацию пациентов, направленных врачом-психиатром из психоневрологического диспансера или других медицинских учреждений, а также лиц, направленных судом на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.
  • Для госпитализации необходимо наличие направления врача-психиатра, паспорт, страховой полис или постановление суда.
• Осуществляет госпитализацию в экстренном порядке по направлению скорой помощи.

В приёмном отделении пациента осматривает врач-психиатр, определяет тяжесть психического состояния и уточняет показания к госпитализации. Оформляется медицинская документация (заводится история болезни), проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (при необходимости). Комнаты в приёмном отделении расположены по принципу санитарного пропускника: смотровая комната, уборная, ванна. После всех необходимых мероприятий пациента направляют в одно из отделений больницы.

Имеющиеся при пациенте документы, деньги, ценные вещи и его одежда сдаются по описи на хранение до выписки из стационара.

Если госпитализация недобровольная, то начинается она именно в приёмном отделении — после того, как психиатр принимает решение о её необходимости, что налагает на него высокую ответственность. Так как каждый врач-психиатр независим в своих решениях, врач приёмного отделения вправе не согласиться с решением врача, проводившего освидетельствование на предшествующем этапе. В этом случае пациент, не давший согласия на госпитализацию, может быть отпущен из приёмного покоя или отделения психиатрического стационара. Если же психиатр приёмного отделения принял решение о недобровольной госпитализации, в дальнейшем проводится освидетельствование пациента комиссией психиатров больницы, направляющей (в случае, если они признали госпитализацию обоснованной) своё заключение в суд, который и выносит окончательное решение.

Общие отделения

Служат для стационарного лечения пациентов. Чаще всего поступающие распределяются по территориальному признаку (каждому отделению соответствует определённая территория на карте) и по гендерному (в мужское либо в женское отделение). Также существует отделение неврозов — для лиц с непсихотическими расстройствами.

Специализированные отделения

С учетом возраста — детское и геронтологическое отделение. С учетом сопутствующей патологии, требующей особых условий лечения, — инфекционное и туберкулезное. Отделение реанимации — при угрожающих жизни состояниях; также в отделении реанимации проводится электросудорожная терапия. Кроме того, может присутствовать отделение первого психотического эпизода, куда направляют пациентов с социально сохранными установками и положительным отношением к лечению, при отсутствии выраженной психотической симптоматики, отсутствии социально опасных установок у больного. Судебно-психиатрическое отделение занимается проведением стационарной судебно-психиатрической экспертизы. В это отделение пациенты направляются по решению суда или с санкции прокурора. Срок стационарной судебно-психиатрической экспертизы не должен превышать 30 дней.

Архитектура и территория

Преобладающие типы построек в структуре стационарной психиатрической помощи — казарменный и павильонный. Наиболее распространён в России казарменный тип, использовавшийся для строительства гигантских окружных стационаров: зачастую больница этого типа представляет собой один большой многоэтажный корпус или несколько 3—4-этажных корпусов, расположенных неподалёку друг от друга.

При павильонном типе построек небольшие одноэтажные корпусы объединены общей территорией. Стационаров такого типа в России крайне мало, хотя пребывание в них благоприятно в плане лечения и реабилитации. Как правило, такие стационары построены в дореволюционную эпоху.

По данным мониторингового исследования, весной — летом 2003 года проведённого в психиатрических больницах России Независимой психиатрической ассоциацией, Московской Хельсинкской группой и сетью региональных правозащитных организаций, около половины всех осмотренных стационаров расположены в помещениях, которые первоначально не предназначались для психиатрической службы: прежде это были военные или правоохранительные учреждения (колонии, военные части, бараки, стройбат), интернаты, детские сады, земские больницы, военные госпитали, частные имения, общежития и т. п. Как правило, такие здания сохраняют свой прежний облик и планировку: полная реконструкция и приспособление их в соответствии со спецификой психиатрической службы чаще всего не проводились.

Многие психиатрические больницы находятся в отдалении от урбанистических центров; некоторые практически не связаны с населёнными пунктами и пребывают в изоляции от внешнего мира — отсюда трудности сохранения пациентами контактов и социальных связей.

Территории стационаров нередко хорошо озеленены: чаще всего это искусственные посадки (деревья и цветники), иногда — лесные территории. Устройство и оборудование территорий чаще всего примитивное: порой это прогулочные дорожки и скамейки, спортивные сооружения и площадки, в худших случаях — дорожки и металлические сетки.

По официальной информации, в 2013 году число зданий, требующих капитального ремонта, составляло 42,1 % от всего количества зданий психиатрических стационаров (данные по 57 регионам России, 68 % от всех 83 регионов РФ). С 2000 года одна треть стационарных психиатрических объектов были признаны непригодными из-за антисанитарных условий. Часть психиатрических учреждений не имеет необходимой системы водоснабжения, кана­лизации и регулярного электроснабжения.

Жизненное пространство

Большинство психиатрических стационаров России были построены в советский период, когда на первое место, согласно советским представлениям о принципах организации психиатрической помощи, выдвигались требования изоляции пациентов и возможности прямого наблюдения за ними; другие аспекты, необходимые для успешного лечения и реабилитации, не учитывались. Это обусловило специфику организации жизненного пространства пациентов.

В большинстве стационаров сохранились решётки на окнах. Преобладают большие палаты, на 12—15 и более человек, с отсутствием дверей и невозможностью уединиться. Иногда количество койкомест в палатах достигает 40—60. 1—2-местные палаты в стационарах обычно отсутствуют.

Жизненное пространство пациента в некоторых больницах ограничено 3 м² и менее; отмечались случаи, когда в отделении на человека приходилось 1,5 м². Согласно данным на 2013 год, палатная площадь, приходящаяся на 1 пациента, в среднем составляла 4,8 м², хотя по официальным нормативам она должна составлять 6 м² для обычных психиатрических палат и 7 м² — для надзорных.

Из-за переполненности отделений в палатах сдвинуты койки, и свободный проход к ним пациентов нарушен. Иногда по причине скученности в палатах койки размещают в коридорах.

В палатах чаще всего отсутствует какая бы то ни было мебель, кроме тумбочек и кроватей; нередко нет и тумбочек, либо же одна тумбочка приходится на нескольких (четверых, пятерых, шестерых и т. п., а порой и десятерых) человек. В связи с этим пациенты вынуждены хранить личные вещи в неприспособленных для этого местах: под подушкой, под матрасом либо на окне.

Для интерьера палат длительное время была характерна, а в ряде стационаров остаётся характерной и в 2000-е годы казённая обстановка: голые стены, отсутствие предметов домашнего обихода, украшений. В других случаях присутствуют репродукции на стенах, зеркала и т. п.

В отделениях зачастую отсутствуют приспособленные помещения для комнаты отдыха; в качестве помещений для отдыха и проведения досуга используются столовые, холлы или коридоры. Во многих случаях имеющиеся комнаты отдыха никак не оформлены, а порой и ничем не оборудованы либо же не всегда являются доступными для пациентов (открыты лишь по определённым часам или находятся за пределами отделения).

Чаще всего в стационарах имеются отдельные помещения для столовых, но в некоторых больницах такие помещения отсутствуют, и столы установлены в коридорах или холлах отделения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, психиатрические больницы во многих странах мира тоже имеют низкий уровень оснащённости; порой отсутствуют даже такие удобства, как туалеты, кровать и места для хранения личных вещей. К примеру, в ходе проверки психиатрических клиник в Индии, результаты которой были опубликованы в 1999 году, обнаружилось, что общее соотношение количества коек к числу пациентов составляет 1:1,4, в результате обычна такая ситуация, при которой пациенты вынуждены спать на полу, порой холодном и влажном. Отмечалась нехватка водопроводной воды, в некоторых случаях — отсутствие горячей воды даже в зимнее время.

Особенности режима и надзора. Условия содержания

В российских психиатрических стационарах сохраняется установка на максимальное ограничение самостоятельной активности пациентов, что приводит, в частности, к режиму закрытых дверей. Наружные двери отделений, а также двери всех кабинетов обычно закрываются на специальные ключи, и пациенты зачастую не имеют возможности самостоятельно пройти ни в одну из комнат (кроме туалетной комнаты), включая комнату отдыха. Режим открытых дверей существует лишь в некоторых санаторных отделениях.

В отделениях устанавливается обязательный для всех распорядок дня с чётко фиксированным временем утреннего подъёма, приёма пищи, медикаментов, осуществления других лечебных процедур, прогулок, трудотерапии, культурных развлечений и отхода ко сну.

Большинству пациентов запрещается покидать пределы больницы, в связи с чем прогулки разрешены, как правило, лишь на территории стационара. Распространена практика ограждения двориков для различных категорий пациентов (внутренними заборами или металлическими сетками вокруг прогулочных площадок). В некоторых стационарах пациенты лишены возможности выходить на прогулки. Нередко причинами, по которым они лишаются права на прогулку, являются не только их состояние, но и нехватка верхней одежды и обуви для прогулок, нехватка персонала, сопровождающего пациентов при передвижении за пределами стационарного отделения, недостаточная изоляция территории, отсутствие должного финансового обеспечения. Для лишения права пациентов на прогулку используются и такие доводы, как «плохое» поведение пациента, нарушение им правил внутреннего распорядка, пребывание пациента в надзорной палате и т. п.

Свидания с посетителями во многих учреждениях разрешены ежедневно в определённые часы (ограничения в этих учреждениях редки и касаются в основном случаев, когда пациент находится в остром состоянии и помещён в наблюдательную палату). В других стационарах существуют те или иные жёсткие ограничения, распространяющиеся на всех пациентов и касающиеся времени или условий свидания: например, разрешение свиданий лишь два или один раз в неделю; возможность их только в присутствии сотрудника больницы (медсестры, социального работника или санитара); разрешение встреч лишь с родственниками, но не с друзьями пациента; необходимость получить разрешение на свидание у заведующего отделением; и т. п. Пациентам запрещают видеться с адвокатами и другими избранными ими представителями; администрация не принимает от этих представителей жалобы и заявления.

Законодательное право пациентов пользоваться телефоном зачастую не обеспечено имеющимися возможностями: во многих отделениях отсутствуют телефоны, звонки можно осуществлять лишь из административного корпуса, приёмного отделения и т. п., обязательно в сопровождении персонала и с разрешения лечащего врача; пользование мобильными телефонами чаще всего запрещено. Распространены ограничения телефонных звонков, связанные с состоянием пациента: пока пациент находится в плохом состоянии, ему запрещают звонить, утверждая, что таким образом оберегают родственников и пациента. Корреспонденция пациентов (в том числе жалобы в государственные органы) нередко цензурируется; некоторые письма — из входящей или исходящей корреспонденции — изымаются. Нарушается гарантированное законом о психиатрической помощи право пациентов подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд и адвокату. Эти обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни.

Как правило, в стационаре воспрещается иметь при себе острые, колющие и режущие предметы, к которым относятся бритвы, ножницы, ножи, вилки, стеклянная посуда и др. Обычно они изымаются в приёмном отделении при госпитализации; с этой целью также в дальнейшем просматриваются посылки и передачи, периодически — тумбочки и другие места, где пациенты хранят предметы личного пользования. Перестраховываясь, персонал стационаров повсеместно отбирает у пациентов пояса, что нередко является неоправданной мерой.

В случаях, когда пациенты находятся в возбуждённом состоянии и могут совершать агрессивные или аутоагрессивные поступки, применяются меры физического стеснения. К ним относится так называемая мягкая фиксация: пациента широкими матерчатыми ремнями привязывают к кровати за руки и ноги (иногда вместо ремней используются полотенца). Мониторинговое исследование, проведенное в 2003 году, показало, что в некоторых стационарах применяется заворачивание в мокрую простыню в случае возбуждения; в других — привязывание к креслу; порой применяются и смирительные рубашки, невзирая на принятый в российской психиатрии отказ от них.

Результаты проведенных мониторингов показали, что нарушения прав пациентов психиатрических больниц носят массовый характер. Для российских психиатрических стационаров нередко характерны:

• неудовлетворительные условия содержания, скученность в палатах;
• нехватка младшего персонала, текучесть кадров, в некоторых случаях — приём на работу лиц с судимостью, страдающих алкоголизмом, нередко случаи агрессии по отношению к пациентам, жестокого обращения с ними, снабжения их алкоголем и др.;
• частые случаи агрессии пациентов по отношению друг к другу, в особенности мелких стычек, не приводящих к серьёзным телесным повреждениям:
• скудное и однообразное питание, порой дефицит продуктов;
• отсутствие возможности часто принимать душ, отправлять свои физиологические потребности в условиях уединения;
• использование пациентов в качестве бесплатной рабочей силы — при уборке отделений и больничных территорий, в ремонтных работах, в пищеблоке, прачечной, разгрузке автомашин, переноске тяжестей.
• в некоторых регионах — отсутствие современных психофармакологических и противосудорожных средств, применение излишне тяжёлых препаратов, вызывающих множество побочных эффектов.

Особенности режима в различных отделениях и палатах

Наиболее жёсткий режим контроля за поведением и дополнительная охрана существуют в отделениях для принудительного лечения пациентов, совершивших правонарушения и признанных невменяемыми. В отделениях санаторного типа принят наиболее мягкий режим: для таких отделений характерна система открытых дверей, и пациентам предоставляется отпуск.

Разделение палат на наблюдательные, общие и небольшие практикуется для того, чтобы подобрать пациенту наиболее подходящую среду и наиболее адекватную меру стеснения. Небольшие палаты предназначены для пациентов, стремящихся к уединению.

В некоторых больницах присутствуют дневные стационары, что позволяет пациентам выбрать удобный для них режим, связанный с меньшим ограничением их свободы, препятствует развитию госпитализма, позволяет сохранить социальные навыки и мобильность, проводить значительную часть времени в привычной домашней обстановке.

Наблюдательная палата

Специальная палата для больных с выраженными суицидальными, агрессивными тенденциями либо нуждающихся в дополнительном уходе. В наблюдательной палате имеется круглосуточный медицинский пост. Пациенту запрещено покидать её по собственному желанию; выход из палаты разрешается, как правило, только в сопровождении медперсонала.

В наблюдательных палатах особенно часто применяются меры физического стеснения, нередко присутствуют решётки на окнах и небьющиеся стёкла. Часто в таких палатах отсутствует другая мебель, помимо кроватей.

В некоторых российских стационарах из-за нехватки помещения и персонала пациенты помещаются вместо наблюдательной палаты в легко просматриваемый коридор.

Соотношение количества пациентов, лежащих в наблюдательных палатах, и общего количества пациентов в отделениях варьируется очень широко и в некоторых российских стационарах достигает 1:2. По данным мониторинга, в 24 % общепсихиатрических отделений в наблюдательных палатах находится каждый третий или четвёртый пациент, будучи таким образом дополнительно ограничен в своей свободе. В некоторых отделениях в наблюдательные палаты помещаются все поступающие пациенты, вне зависимости от тяжести своего состояния.